Inschrijven bij Praktijk Zoetelief en Postema

Persoonsgegevens

Achternaam:(*) + Voorvoegsel
Voorletters:(*) + Voornaam Geslacht:(*) Mannelijk Vrouwelijk Geboortedatum:(*) Telefoon: Mobiel: E-mailadres:(*) Burger Service Nummer: Sport: Beroep:

Adresgegevens

Adres:(*) + Nr(*) + Toevoeging

Postcode:(*) + Woonplaats(*) Soort adres:(*) Thuis adres Werk adres

Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee. Verzekeraar:(*) Verzekerdennummer: Aanvullend verzekerd(*) Hoe bent u aanvullend verzekerd? Onbeperkt Euro Behandelingen N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden. Huisarts: Plaats huisarts: Heeft u een verwijzing Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?:

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen.
NB: U hoeft dit niet te vermelden! Allergie:

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft.
NB: U hoeft dit niet te vermelden! In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?